אי ספיקה ורידית שטחית ודליות ברגליים: פתופיזיולוגיה, אטיולוגיה, אבחון וטיפול

מחלת ורידים כרונית מתייחסת למגוון רחב של הפרעות ארוכות שנים. הפרעות מורפולוגיות אלו עלולות לנבוע מיתר לחץ דם ורידי. אחת האטיולוגיות של יתר לחץ דם ורידי היא ריפלוקס (שטחי או עמוק). בעיות הקשורות לוורידים עלולות להיות תסמיניות או א-תסמיניות. כאשר הן תסמיניות, הן כוללות מגוון רחב של סימנים קליניים משתנים, מהתרחבות ורידית שטחית מינימלית לשינויים כרוניים בעור עם כיבים.

פתופיזיולוגיה:

מערכת הוורידים ברגליים, שמנקזת את הדם הוורידי לכיוון הלב, בנויה משלוש מערכות: מערכת ורידית עמוקה, מערכת ורידית שטחית, שאליה שייכים וריד הספנה הגדול והקצר, ומערכת פרפורנטים שמחברת את שתי המערכות ותפקידה לנקז את הדם מהמערכת השטחית לעמוקה.

בוורידי הרגליים, כולל במערכת השטחית, קיימים שסתומים חד כיווניים הנפתחים לכיוון מעלה ומונעים את זרימת הדם חזרה לכיוון כפות רגליים. התרחבות בוורידים או פגיעה במסתמים גורמת לאי ספיקה והיפוך זרימת הדם בחזרה לכיוון כף הרגל (ריפלוקס). ביחד עם לחץ הדם המוגבר בתוך הווריד כתוצאה, הדבר גורם להתרחבות הוורידים השטחיים והיווצרות ורידים שטחיים כחולים ((Telangiectasia, נימים או ורידים עכבישיים בקוטר של פחות מ- 1 מ”מ, שנמצאים בכ- 43% מהגברים ו- 55% מהנשים, ורידים נפוחים ומפותלים ( ורידים רשתיים reticular בקוטר 1-3 מ”מ), או דליות ורידים (קוטר מעל 3 מ”מ) שהם ורידים מעוותים ומורחבים.

אם אי הספיקה הוורידית ברגליים מחמירה, הדבר גורם לנפיחות ברגל (בצקת), שינוי צבע העור לצבע חום (פיגמנטציות, ע”ר משקעי הימוסדרין), עיבוי של שכבת העור בצורת lipodermatosclerosis, ובסוף התפתחות של כיבים ורידיים – השלב המתקדם ביותר במחלת אי ספיקה ורידית שטחית כרונית.

 

זרימה דו כיוונית בדליות

נימים (חץ שחור) , ורידים רשתיים –רטקולרים- (חץ לבן)

דליות ברגל

אפידמיולוגיה:

מחלת ורידים כרונית שכיחה בכ- 50% מהאוכלוסייה.

גורמי סיכון למחלות ורידים:

גורמי הסיכון כוללים גיל מבוגר, סיפור משפחתי למחלת ורידים, רפיון רצועות, עמידה או ישיבה ממושכים, השמנת יתר, עישון, חבלת גפיים תחתונות, אירוע טרומבוטי ורידי קודם, או מחלות תורשתיות מסוימות (Klippel-Trenaunay syndrome). גם  רמה גבוהה של הורמון אסטרוגן והיריון הם חלק מגורמי הסיכון להתפתחות דליות ורידים. שיעורי האוכלוסייה הסובלת מהשמנת יתר ואי ספיקה ורידית כרונית עולה, והחולים עם השמנת יתר נוטים יותר להיות סימפטומטיים כתוצאה ממחלתם הוורידית.

למרות הקשר הידוע, מתקבלת היסטוריה של פקקת ורידים עמוקה בפחות משליש מהחולים עם ביטויים קליניים מתקדמים של מחלת ורידים כרונית (שינויים בעור וכיבים). בדיקת האולטרסאונד דופלקס בחולים אלה עשויה לזהות אי ספיקה של המסתם, עיבוי דפנות הווריד או פקקת כרונית המעידה על תמונת פוסט-פקקת (post thrombotic syndrome).

עבודות רבות הראו קשר משפחתי למחלה. באחת העבודות הסיכון לפתח דליות ורידים ברגליים היה 90% כאשר שני ההורים סובלים מדליות, וכאשר אחד ההורים סובל מדליות הסיכון אצל הבן היה 25% ואצל הבת 62%. כמו כן נמצא כי גם אם ההורים אינם סובלים מדליות ורידים, הסיכון לילדים הוא 20%.  מחלות ורידים שונות יכולות לגרום לדליות ורידים ושינויים בעור כגון – דגנרציה של דפנות הווריד, כמו במצבים של מפרצות ורידיות, פיסטולה בין העורק לווריד (כתוצאה מחבלה, מלפורמציה..), היצרות או חסימת וריד הכסל שאינה כתוצאה מפקקת, נימים ופיגמנטציות עוריות. כמו כן, אטרופיה עורית יכולה להיות תוצאה של טיפול קרינתי.

תסמינים קליניים למחלת ורידים:

הפרעות ורידיות כרוניות בגפיים התחתונות גורמות למגוון רחב של שינויים מורפולוגיים ותפקודיים של מערכת הוורידים. התסמינים כוללים כאב או כבדות ברגליים, נפיחות או בצקת, יובש בעור, לחץ, גירוד או גירוי ברגליים, והתכווצויות שרירים. צליעה סירוגית (קלאודיקציה) ורידית שמוגדרת ככאב חזק וכבדות, בעיקר בשרירי הירך, המופיע במאמץ ועמידה ממושכת, עשויה להצביע על מחלה ורידית חסימתית כרונית.

  • סימנים קליניים: באנשים הסובלים מאי ספיקת ורידים שטחית ניתן לזהות (לפי דרגת המחלה) ורידים שטחיים מורחבים (נימים, ורידים רטיקולרים, דליות), נפיחות ברגליים, שינויים בעור (שינוי בצבע העור, עור עבה ופיברוטי, אקזמה עורית) והתפתחות של כיבים. שכיחות התסמינים והסימנים הקליניים של מחלת הוורידים מותאמת לנוכחות הריפלוקס הוורידי:
  • נימים, ורידים רטיקולרים ודליות ורידים קטנות: נימים וורידים רטיקולרים הם ורידים קטנים עוריים או תת עוריים מורחבים, בהתאם. בהשוואה למחלות ורידים קשות יותר, נימים וורידים רטיקולרים הם הנפוצים ביותר, ומופיעים בהיעדר סימנים חמורים, בקרב 50-66% מהאנשים. התופעה שכיחה יותר אצל נשים (71%) מאשר אצל גברים (36-44%). הופעת כתר ורידי עכבישי (Corona Phlebectatica) באזור הקרסול הפנימי, מהווה לעיתים קרובות אינדיקציה קלינית ליתר לחץ ורידי משני לאי ספיקה ורידית של וריד הספנה או הוורידים הפרפורנטים. באחת העבודות נמצא שנוכחות כתר ורידי עכבישי בבדיקה קלינית מעלה פי 4 את הסיכון לאי ספיקה ורידית שטחית.
  • דליות ורידים: דליות ורידים הן ורידים מאורכים, מפותלים, תת עוריים, בקוטר של  3 מ”מ או יותר. הן קיימות אצל 10-30% מכלל האוכלוסייה, עם שיעורי עלייה בקרב אנשים מבוגרים. בדרך כלל הן שכיחות יותר בקרב נשים מאשר גברים, תלוי באוכלוסייה. הופעת דליות ורידים הנראות לעין היא הדאגה הנפוצה ביותר עבור מרבית המטופלים. חשוב לציין כי הופעת דליות ורידים, קשורה אמנם לאי ספיקה במערכת השטחית, אך חשוב להעריך את שתי המערכות, השטחית והעמוקה, ע”י דופלקס, לפני כל התערבות.
  • נפיחות, שינויים בעור והופעת כיבים ברגליים: מטופלים עם סימנים ותסמינים של בצקת (תמונה 4) , שינויים בעור (תמונה 5) או כיב ורידי (תמונה 6) נחשבים כסובלים מאי ספיקה ורידית כרונית מתקדמת, אשר קשורה למערכת שטחית או עמוקה ע”ר ריפלוקס ו/ או חסימה ורידית.

שכיחות אי ספיקה ורידית כרונית עם או ללא כיב, עולה גם עם הגיל, ועשויה להיות שכיחה פי שניים בקרב נשים. עבודות הראו שאצל אנשים שעבדו בעבודה המצריכה עמידה ממושכת, המחלה הוורידית הייתה קשה יותר.

תמונה 4 – בצקת ברגל

תמונה 5 – שינויים בעור

תמונה 6 – כיב ורידי

סיווג קליני ואנטומי:

מטופלים מסווגים כתסמיניים וא- תסמיניים. הסימנים הגלויים למחלה ורידית כרונית מסווגים ע”פ CEAP מ- C0 ועד C6.

אבחון:

האבחנה מתבצעת כאשר מופיעים תסמינים המתאימים למחלה ורידית (כאב, נפיחות, כבדות), ע”י בדיקה קלינית וממצאים קליניים מתאימים. בדיקת אולטרסאונד דופלקס היא בדיקת הבחירה לאישור אבחון, כשמדגימה ריפלוקס ורידי. הדופלקס נעשה למערכת השטחית והעמוקה לצורך הערכה של המחלה, דבר המשפיע על בחירת הטיפול המתאים.

טיפול במחלות ורידים:

בחירת הטיפול במטופלים עם מחלה ורידית כרונית תלוי בחומרת המחלה הקלינית, אופי ורמת הריפלוקס הוורידי. בחלק מהמטופלים עם דליות ורידים אין תלונות משמעותיות, ואף יתכן שהוורידים המורחבים אינם נראים לעין. חלק אחר מהאנשים רואה בנימים הקטנים ביותר בעיה קוסמטית גם בהיעדר תסמינים.

  1. טיפול שמרני מיטבי הוא הטיפול הראשוני המוצע לכל המטופלים הסובלים מאי ספיקה ורידית שטחית, והוא כולל הרמת רגליים, הימנעות מעמידה או ישיבה ממושכים, הליכה ושימוש בגרביים אלסטיות (בדר”כ דרגה 2), דבר המשפר את החמצון בשכבת העור, מפחית את הבצקת והדלקת ולוחץ את הוורידים המורחבים. במקרים של שינוי בעור ודרמטיטיס ע”ר סטזיס, יש התוויה לשימוש במשחות רפואיות מקומיות כדי לשמר את העור. כיבים ורידיים ניתנים לטיפול בשילוב של טיפול מקומי בפצע וטיפול בגרביים אלסטיים או פנאומטיים.
  1. טיפול פולשני מוצע למטופלים שלא מגיבים לטיפול השמרני, או אם אי הספיקה היא בדרגה מתקדמת. טיפול זה מיועד למנוע זרימה הפוכה במערכת השטחית ולהעביר את הניקוז דרך המערכת העמוקה. לטיפול זה מספר שיטות:
  • טיפול בסקלרוטרפיה (חומר מטרש): טכניקה זעיר פולשנית מינימאלית, באמצעות דיקור הווריד המורחב במחט קטנה והזרקת חומר כימי לסגירתו. הטיפול מתבצע במרפאה ללא צורך בהרדמה ומשמש בעיקר לטיפול בנימים, ורידים רטיקולרים ודליות קטנות מ- 6 מ”מ במטופלים הסובלים מתסמינים, וכן במטופלים שאינם סובלים מתסמינים, אך נימים אלו מהווים בעיה קוסמטית עבורם. הטכניקה מאפשרת להזריק חומר נוזלי במצב של נימים וורידים קטנים או קצף לדליות (הקצף בדר”כ מוזרק לדליות בהנחיית אולטרסאונד). החומר הכימי המוזרק גורם לפגיעה באנדותל של הווריד המורחב, דבר הגורם לפיברוזיס של הווריד והעלמתו. התרופה השכיחה ביותר למטרה זו היא Polidocanol.
  • טיפול בהזרקת דבק רפואי: מטרת הטיפול היא אטימת הווריד באמצעות הזרקת כמות קטנה של דבק רפואי, כשהווריד עובר בהמשך תהליך של ספיגה. טיפול זה מתבצע בדר”כ בחדר ניתוח.
  • טיפול בעזרת חום (אבלציה תרמית תוך ורידית): אבלציה תרמית תוך ורידית נחשבת לפעולה זעיר פולשנית עם יעילות גבוהה, ומתאימה למטופלים עם אי ספיקה ורידית מתקדמת בווריד הספנה הגדולה, הקטנה או הספנה הקדמי. אבלציה תרמית מתבצעת בדר”כ במסגרת חדר ניתוח תחת הרדמה מקומית, עם או בלי סדציה. הטכניקה נעשית בשתי שיטות – שימוש בגלי רדיו או לייזר, המועברים דרך קטטר מיוחד המוכנס לתוך הווריד השטחי המורחב בהנחיית אולטרסאונד, עם הזרמת חום בתוך הווריד, מה שגורם לפגיעה באנדותל של הווריד, הריסתו והעלמתו.
  • טיפול ניתוחי (Ligation & Stripping): טיפול המתבצע בחדר ניתוח תחת הרדמה כללית או אפידורלית. דרך חתכים קטנים בעור מבצעים קשירה של וריד הספנה הגדול והוצאתו מהגוף.

 

הכותב, ד”ר ראשד אבו סאלח, הוא מומחה לכירורגיה כללית וכירורגיית כלי דם, רופא בכיר במחלקה לכירורגיית כלי דם והשתלות ברמב”ם, יועץ בכירורגיה כללית וכירורגיית כלי דם בקופ”ח כללית, כללית מושלם, לאומית ומאוחדת. מבצע ניתוחים במדיקה RMC בעפולה.

גורמי הסיכון למחלות ורידים כוללים גיל מבוגר, סיפור משפחתי למחלת ורידים, רפיון רצועות, עמידה או ישיבה ממושכים, השמנת יתר, עישון, חבלת גפיים תחתונות, אירוע טרומבוטי ורידי קודם, או מחלות תורשתיות מסוימות. גם רמה גבוהה של הורמון אסטרוגן והיריון הם חלק מגורמי הסיכון להתפתחות דליות ורידים.
ד"ר ראשד אבו סאלח
לזימון תור ויעוץ בתחום חייגו
*2323

זימון תור

הזינו פרטים ונשמח לחזור אליכם בהקדם